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长期管理专家共识 ​

更新: 4/19/2025
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研究背景 ​

  1. 研究问题：这篇文章要解决的问题是如何规范化强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性的中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）的长期管理，以提高疗效和改善预后。
  2. 研究难点：该问题的研究难点包括：AS/axSpA病程长，目前仍无根治办法，多数患者需长期治疗；现有的临床诊疗指南需要不断更新以适应新的治疗理念和证据。
  3. 相关工作：自2003年以来，国内外陆续发表了多个AS/axSpA西医临床诊疗指南。随着新的理念不断提出，有必要建立多学科、中西医协同长期管理共识以规范AS/axSpA临床诊疗。

研究方法 ​

这篇论文提出了通过多学科、中西医协同的方式，制定强直性脊柱炎长期管理的专家共识。具体来说，

  1. 临床问题构建：基于临床经验及前期文献检索结果，通过两轮德尔菲问卷调查，系统征集全国9个省市17家单位的21位专家及2名患者意见，初步确定临床问题和结局指标遴选。在此基础上召开专家咨询会，确定PICO问题清单和结局指标遴选，每个临床问题及结局指标遴选的专家投票一致率均>50%。
  2. 检索策略：针对临床问题，采用电子检索和手工检索结合的方式，系统检索PubMed、The Cochrane Library、EMB、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)数据库，检索时间为建库至2020年10月。
  3. 文献纳入、排除标准：依据事先制定的纳排标准进行文献筛选，共识优先考虑系统评价和(或)Meta分析证据，缺乏系统评价和(或)Meta分析时，根据原始研究情况进行系统评价或纳入原始研究构建证据体。
  4. 资料提取：针对不同的PICO问题，依据事先制定好的资料提取表，采用双人独立提取的方式提取临床资料，意见不一致时咨询第3名研究者决定。
  5. 纳入文献的方法学质量评价：根据推荐意见分级的评估、制定、评价(GRADE)方法对最终纳入的证据质量进行分级评价。
  6. 证据综合分析：采用改良德尔菲法，通过1轮问卷调查和1次专家共识会议达成共识推荐意见，并结合GRADE证据等级综合评价，形成证据综合报告及推荐意见清单。
  7. 证据体质量评价与推荐标准：采用GRADE方法评价证据体质量，将推荐意见分为“强”“弱”两级。共识会议采用GRADE网格计票规则形成推荐意见，计票原则为如果>50%的人数选择强推荐该条目，或>70%的人数选择强推荐或弱推荐，则作为条目通过。

结果与分析 ​

  1. 疾病活动度评价与监测：建议采用AS疾病活动度评分(ASDAS)、Bath AS疾病活动度指数(BASDAI)、MRI、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、患者报告的疼痛视觉模拟比例尺(VAS)评分来评价和监测疾病活动度。推荐意见：强推荐。
  2. 疾病进展评价：建议采用X线、CT、MRI、Bath AS功能指数(BASFI)、Bath AS计量指数(BASMI)评价疾病进展。推荐意见：强推荐。
  3. 生活质量评价：建议采用AS生活质量调查问卷(ASQoL)或AS生活质量评估量表(EASi-QoL)来评价患者的生活质量，也可以采用健康状况调查问卷(SF-36)进行评价。推荐意见：强推荐。
  4. 西药选择：若无禁忌，建议将非甾体抗炎药(NSAIDs)作为一线治疗药物；一种NSAIDs规范治疗2~4周疾病无明显缓解者，可换另一种NSAIDs。若无禁忌，建议病情活动的患者持续服用NSAIDs，病情稳定者可按需服用NSAIDs。推荐意见：强推荐。
  5. 内服中药选择：建议在常规治疗的同时辨证使用内服中药治疗进一步改善患者病情。推荐意见：强推荐。
  6. 中医外治法选择：建议在内服药物治疗的基础上按需使用中医外治法，如中药熏蒸、中药热敷、中药离子导入、超声药物透入、中药塌渍、中药冷湿敷、中药穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐等。推荐意见：强推荐。
  7. 物理治疗和评估：建议进行物理治疗。推荐意见：强推荐。
  8. 生活方式调整：建议患者戒烟，运动锻炼对减轻疼痛、提高生活质量有益。推荐意见：强推荐。
  9. 护理：建议为住院患者提供功能锻炼护理、心理护理、用药指导、饮食护理及中医辨证施护等合理护理措施。推荐意见：强推荐。
  10. 合并症的药物治疗：AS/axSpA合并急性前葡萄膜炎，建议立即眼科就诊；合并复发性前葡萄膜炎的患者，可以局部使用糖皮质激素治疗，以改善症状，减少持续时间；建议使用TNFi治疗，优先使用TNFi单克隆抗体。推荐意见：强推荐。

总体结论 ​

这篇论文在全面征集临床问题，广泛文献检索、系统评价及专家咨询的基础上，首次建立了AS/axSpA中西医协同长期管理专家共识。内容涵盖疾病评价、中西药物治疗、物理治疗、生活方式调整、护理、药物安全性、特殊人群管理、卫生经济学评价等方面，旨在为相关的临床工作者提供有效、安全、经济的疾病长期管理方案，使患者受益程度最大化。本共识中部分推荐意见的原始证据质量偏低或缺乏国内研究数据支持，今后仍需更多高质量的研究证据对共识进行修订和完善。

论文评价 ​

更新: 4/19/2025
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优点与创新 ​

  1. 多学科协作：共识由北京中西医结合学会风湿病专业委员会联合中华医学会《中华医学信息导报》共同发起，涵盖了中医风湿病学、西医风湿病学、康复医学、营养学、运动医学、循证医学、卫生经济学、药学、护理学等多个领域的专家。
  2. 广泛证据检索和系统评价：共识制定过程中，采用了改良德尔菲法系统征集专家意见，并基于大量文献进行了系统的检索和评价。
  3. 规范化管理：共识旨在规范AS/axSpA长期管理过程中的疾病评价、中西医治疗、康复、护理等措施，为临床工作者提供了有效、安全、经济的疾病长期管理方案。
  4. 具体推荐意见：共识中详细列出了多种评估工具、治疗方法、生活调整建议等，具有较强的操作性和指导意义。
  5. 更新计划：共识提出了明确的更新计划，确保未来能够根据新的证据进行修订和完善。

不足与反思 ​

  1. 证据质量：部分推荐意见的原始证据质量偏低或缺乏国内研究数据支持，今后仍需更多高质量的研究证据对共识进行修订和完善。

关键问题及回答 ​

更新: 4/19/2025
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问题1：在制定强直性脊柱炎（AS）长期管理专家共识的过程中，如何确保共识的科学性和可靠性？

  1. 多轮德尔菲问卷调查：通过两轮德尔菲问卷调查，系统征集了全国9个省市17家单位的21位专家及2名患者的意见，初步确定了临床问题和结局指标遴选。
  2. 专家咨询会：在初步确定的临床问题和结局指标基础上，召开专家咨询会，确定PICO问题清单和结局指标遴选，确保每个临床问题及结局指标遴选的专家投票一致率均>50%。
  3. 文献检索和筛选：采用电子检索和手工检索相结合的方式，系统检索了多个数据库，检索时间为建库至2020年10月，依据事先制定的纳排标准进行文献筛选，优先考虑系统评价和(或)Meta分析证据。
  4. 证据质量评价：根据推荐意见分级的评估、制定、评价（GRADE）方法对最终纳入的证据质量进行分级评价。
  5. 改良德尔菲法：通过1轮问卷调查和1次专家共识会议达成共识推荐意见，并结合GRADE证据等级综合评价，形成证据综合报告及推荐意见清单。
  6. GRADE网格计票规则：共识会议采用GRADE网格计票规则形成推荐意见，计票原则为如果>50%的人数选择强推荐该条目，或>70%的人数选择强推荐或弱推荐，则作为条目通过。

问题2：在AS/axSpA的长期管理中，如何评价和监测疾病活动度？

  1. 推荐采用ASDAS、BASDAI、MRI、CRP、ESR、VAS评分：这些工具被广泛用于评价和监测AS/axSpA患者的疾病活动度。ASDAS和BASDAI是常用的疾病活动度评分，MRI可以显示骨髓水肿等早期关节活动性病变，CRP和ESR是炎症标志物，VAS评分用于评估患者的疼痛程度。
  2. 不同情况下的监测频率：对于病情活动或活动度不明的患者，建议每3~6个月采用ASDAS或BASDAI来评价和监测疾病活动度。对于病情稳定的患者，也建议每3~6个月采用这些工具进行评价和监测。
  3. MRI和CRP、ESR的适用性：关节和脊柱MRI可以用来评价和监测疾病活动度，尤其是MRI显示骨髓水肿是早期关节活动性病变的重要征象。对于病情活动或活动度不明的患者，可以采用CRP和ESR来评价和监测疾病活动度。
  4. 总体建议：在AS/axSpA长期管理过程中，治疗目标可不以ASDAS或BASDAI达标为主，建议以风湿科医师的整体评价为主。

问题3：在AS/axSpA的长期管理中，如何进行物理治疗和评估？

  1. 建议进行物理治疗：风湿免疫科医师应与康复医学科医师、物理治疗师共同为患者制定物理治疗方案。
  2. 主动物理治疗：建议进行主动物理治疗（物理治疗师监督下的运动疗法），而非被动物理治疗（如按摩、超声、热疗）。疾病稳定时，建议进行无监督的背部运动，但不可替代其他物理治疗。
  3. 运动疗法：建议陆上运动疗法及水中运动疗法，这些运动有助于减轻疼痛、提高生活质量。
  4. 物理治疗周期：建议物理治疗的周期为3个月，从疾病活动度、生活质量、身体活动能力、心理状态方面评价物理治疗效果。身体活动能力评价方法可采用最大摄氧量（VO2max）或峰值摄氧量（VO2peak）、起立-行走测试。心理状态应由精神心理专科医师评价，伴随心理问题的患者应积极进行心理干预。